Aanmelden

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Sanakids en deel mede:*

Zelf met mijn kind naar Jeugdtandverzorging Sanakids te komen. Gebruik te gaan maken van de haal- en brengservice die Jeugdtandverzorging Sanakids biedt. Al deelnemer te zijn, maar vanaf nu ook gebruik te gaan maken van de haal- en brengservice.

Hoe heb je ons gevonden:*

Geslacht:*

jongen meisje

Roepnaam:*

Achternaam:*

Straat:*

Huisnummer:*

Postcode:*

Plaats:*

Telefoonnummer:*

Geboortedatum:*

E-mail:*

Burgerservicenummer:

Verzekeraar:

Verzekeringsnummer:

Mijn kind is patiënt bij huisarts:

Telefoonnummer huisarts:

Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft je kind geleden?:

Heeft je kind allergieën?:

Welke medicijnen gebruikt je kind?:

Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van je kind?:

Naar welke school gaat je kind?:

In welke groep zit je kind?:

Met dit aanmeldformulier geef je Jeugdtandverzorging Sanakids toestemming om de behandelingen uit te voeren die volgens ons noodzakelijk zijn voor de mondgezondheid van je kind. Daarbij kunnen ook röntgenfoto’s gemaakt worden. De behandelingen die worden uitgevoerd zijn alleen behandelingen die vergoed worden door jouw zorgverzekering.

Ja, ik ben akkoord.:*

Ja, ik ben akkoord.

Naam ouder:*

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Sanakids