Telefoonnummer: 010-4141200
  • De tandarts speciaal voor kinderen
  • Welkom vanaf het eerste tandje
  • Poetsles op scholen en kinderdagverblijven

Direct inschrijven

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Sanakids

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Sanakids en deel mede:*
   
Hoe heb jij ons gevonden:*
Geslacht:*
  
Roepnaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Burgerservicenummer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
Mijn kind is patiënt bij huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft je kind geleden?:
Heeft je kind allergieën?:
Welke medicijnen gebruikt je kind?:
Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van je kind?:
Naar welke school gaat je kind?:
Met het versturen van dit formulier geef je Jeugdtandverzorging Sanakids toestemming om datgene te doen wat zij nodig achten in het belang van de mondgezondheid van je kind en voor de directe declaratie bij de zorgverzekeraar.:*
 
Naam ouder:*
Jeugdtandverzorging Sanakids | Alle rechten gereserveerd | © 2018 | Laatst gewijzigd oktober 2018